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ISO13485:2016 与上一版主要区别之一就是基于风险管理的思想融入到标准中来。据统计，ISO13485:2016 整个标准中提到“风险”的次数总共是32 次，其中在正文中提到20 次：引言中提到2 次；术语和定义中提到4 次；质量管理体系中提到3 次；人力资源中提到1 次；产品实现中提到9 次；测量、分析和改进中提到1 次。从中可以看出，产品实现是实施风险管理的重点。这也向YY/T0316-2015( 等同采用ISO14971:2007修订版) 中风险管理适用于医疗器械整个生命周期的要求靠拢。本文主要针对产品实现过程中风险管理的应用进行探讨；另外，有些企业在产品上市后如何应用风险管理有些困惑，本文也将涉及这方面的内容。 1.产品实现过程中风险管理的应用 ISO13485:2016 第7 章产品实现中共提到9 次风险，主要是在产品实现策划，设计输入，设计更改，采购过程，采购产品的验证，生产和服务提供过程的确认，监视和测量设备的控制中提到。 1.1 产品实现的策划要求在产品实现过程中，将风险管理的一个或多个过程形成文件。 风险管理的一个或多个过程形成文件至少应包括ISO13485:2016 第7 章中有关风险的要求，如果第7 章中不适用的内容，应该有文字说明，并且有相应级别的人员批准。在产品实现的策划实际操作中，风险管理的内容如果只是涉及ISO13485:2016 第7 章要求的内容往往是不够的。例如，设计和开发输入要求应包括适用的风险管理的一个或多个输出，设计输入有关于风险管理的要求，那设计输出和设计验证/确认呢？对于产品风险控制的措施，无论是外协外购，还是企业自己生产、组装、调试，终要落实到设计输出中，所以 要在产品的设计输出中识别出与安全相关的特性，这也为后续与有关风险的设计更改，采购过程，采购产品的验证，生产和服务提供过程的确认，监视和测量设备的控制提供了依据；为了确保医疗器械的安全、有效，与风险有关的验证/ 确认和与风险无关的验证/ 确认，方法应有所不同，与风险有关的验证/确认应该更加严苛。ISO13485:2016 没有在设计输出和设计验证/确认中提出与风险管理有关的要求，但是笔者认为无论从企业质量管理体系或风险管理实践的角度，还是从保证医疗器械安全、有效的角度，这都是标准改进的机会。 1.2 设计和开发输入要求之一是应确定与产品要求有关的输入，这些输入应包括适用的风险管理的一个或多个输出。 产品的设计输入和风险管理活动都应该在产品开发之初进行，他们相互交织，互相影响。法规、 标准（包括安全标准）是产品设计输入的一部分，风险管理活动的输出也是设计输入的一部分；风险管理活动中所识别危险(hazard)的风险的合理可行的评判准则之一是符合相关产品的安全标准。举例说明，对于电气医疗器械来说设计输入应该包括符合GB9706.1-2007标准要求，如果在设计输入中只写满足GB9706.1-2007标准，这将使设计工程师无从下手，不知道如何设计，应该将标准的要求细化，这就需要风险管理活动的输出。产品设计之初首先要识别产品的危险（源），为了能全面识别危险（源），企业 按照YY/T0316-2016 附录E 的示例进行识别，不适用的危险可以提供合理的说明，建议与适用的危险放在一起以使别人对产品的危险有总体认识。YY/T0316-2016 附录E中“高温”是危险之一，失火将导致高温危险，所以防火要求将是产品的设计输入之一。防火、阻燃方法将是风险控制措施，采取风险控制措施后，“高温”的风险是否可接受，这些都是风险管理活动的输出，如何满足产品的防火、阻燃要求，至少应该符合GB9706.1-2007 中43 章的要求；又如，对于电气医疗器械来说，很多要使用网电源，这都有“电击”的危险，设备在正常使用或单一故障时都应该安全，这是GB9706.1-2007的要求，将作为设计输入之一。绝缘击穿将导致电击的风险，根据电气医疗器械的类和型，要采取相应的绝缘措施，采取绝缘措施后，“电击”风险是否可接受，要符合GB9706.1-2007第20章的要求，这些都是风险管理活动的输出。 1.3 设计和开发更改的要求之一是设计和开发更改的评审应包括评价更改对产品组成部分和在制品，或已交付产品以及风险管理的输入，或输出和产品实现过程的影响。 在此建议企业做设计更改时需有一个检查单，其中有一条来判断所做的更改是否与风险管理活动相关，然后根据对风险管理输入或输出影响程度和范围，采取相应的措施。 1.4 采购过程的要求之一是组织应建立评价和选择供方的准则，准则之一就是与医疗器械相关风险相适应，另外对未履行采购要求的供方的处置应与所采购产品有关的风险相适应，并符合适用的法规要求。 正如在1.1 中所述，在设计输出中要识别出与风险管理活动相关的特性，或者说与安全有关的特性，形成企业与供方的共同语言，对于提供与风险管理活动相关的部件、过程、服务的供方选择准则应根据产品特性制定更加严格的标准。例如，对1.2 中提到的防火、阻燃材料供方与提供一般材料的供方准则应有所不同，要求应更多，并且严苛。如果供方没有按照采购要求提供产品，并且该采购产品与医疗器械的风险相关，那么对供方的处罚要根据后果采取更加严厉的措施，这些应写在给供方的采购信息中。因为如果供方未履行与风险相关的采购要求，有可能导致不可接受的风险，给患者与使用者造成伤害，给财产造成损失，导致召回，降低了企业的信誉。 1.5 采购产品的验证要求之一是组织应确定并实施检验或其他必要的活动，以确保采购的产品满足规定的采购要求。 验证活动的范围应基于对供方评价的结果，并与采购产品有关的风险相适应。采购产品的验证活动应与产品的风险相适应，企业采购的产品，过程，服务千差万别，多种多样，这些对产品的安全性影响也各不相同，这种影响的判断是风险管理的输出，也应该体现在设计输出及采购信息中，设计输出及采购信息将是采购产品验证的基础。还以1.2 中提到的防火、阻燃材料为例，这些采购要求及验证方法应该体现企业提供给供方的采购信息中。一般情况，供方对采购产品的生产、检验比企业更专业。对于与风险有关的安全部件验证，我们可以要求供方制定采购部件质量计划，全面将安全部件的采购要求落实到生产和检验中去，这个计划得到企业的批准。采购产品验证时，企业可以自己验证，但更经济、有效的方法可以要求供方提供生产、检验记录、材料符合性证明等，企业检查记录的符合性并存档保存。对提供与风险有关安全部件的供方的审核及采购产品跟踪检查根据企业自身情况应比其他类型的部件更加严苛。需要说明的是与风险有关的安全性零部件验证成本比非安全零部件的成本要高，终会转嫁到消费者身上，这种安全部件的验证方法并不适用所有的零部件。企业应该把有限的资源更多地投入到与风险有关的安全性零部件，保证医疗器械的安全、有效。 1.6 现代医疗器械的生产和服务活动以及监视和测量设备所用到的软件越来越多，对这类软件初次使用的确认及更改后的再确认的要求在ISO13485:2016 的7.5.6 及7.6 中都有提及，并且这种确认与再确认的要求应与有关的风险相适应。需要强调的是，“有关的风险”应该在产品的设计输出中识别出为安全特性，相关软件使用时要确保这些安全特性满足规定的要求。 2.产品上市后风险管理的应用 ISO13485:2016 的8.2.1章要求从反馈过程中收集的信息应用作监视和保持产品要求的风险管理的潜在输入，以及产品实现或改进过程的潜在输入。 与风险相关的内容，简单地说，就是反馈收集的信息作为风险管理的潜在输入。风险是伤害（harm）发生的概率和该伤害严重度的组合。在产品开发的时候，对某个危险（harzard）进行风险评估，确定该危险所造成伤害的严重性和发生概率，进而确定该危险的风险可接受程度。这些都是产品上市前企业自己的评估，实际情况是否与企业自己的评估一致，还要看产品上市后产品的反馈数据。对产品的满意度和判断产品的安全性、有效性，直接有效的反馈就是客户了。客户反馈的问题中既有质量方面的问题，也有关于产品安全方面的问题，所有这些都应该是客户抱怨的记录。所以对客户抱怨数据分析的结果可以作为风险管理的潜在输入，这也符合风险管理适用于产品全寿命周期的要求。例如，将某一段时间内所有客户抱怨的数据拿出来分析，把所有有关风险/安全相关的客户抱怨找出来，并且将同样的危险（harzard）归类统计。看是否有伤害（harm）发生，如果发生了伤害，再判断伤害的严重度与产品开发时的判断是否一致，如果不一致则应更改原有的风险管理文件，重新进行风险评定、风险控制等风险管理过程；对于概率，YY/T0316-2016 附录D中要求当可获得足够数据时，优先采用概率水平的定量分类，定性及定量的概率分类在产品上市前企业应该定义出来，产品上市后概率计算可参照下面计算： P=h/(O×U×52) P ：代表发生概率 O ：代表单位医疗器械一周内使用的次数 U ：代表一年内在客户现场医疗器械总的数量 52 ：代表一年有52 周 不同的医疗器械使用的公式有所不同，总的原则是发生某一危害/ 危害状态的次数与客户使用医疗器械总机会的比值。产品上市后伤害发生概率也将作为风险管理的输入，方法与伤害的严重度作为风险管理的输入类似。就是反馈收集的信息作为风险管理的潜在输入。 3.结语 我国等同采用ISO13485:2016 认证的标准YY/T0287 即将发布（注：已经发布），其中与上一版的一个主要区别是基于风险管理的思想融入到标准中来，这对企业来说也是一个新的课题，产品实现过程的风险管理及产品上市后的风险管理是其中的重要方面，其他方面我们也应该加以研究，落实到企业的质量体系中来以符合ISO13485:2016。
ITSS认证的六大过程 ITSS条款从管理要求、人员、资源、技术和过程五个方面提出了运维成熟度模型各级的要求, 不同成熟度级别的标准条款要求也不相同, 但无论三级还是四级, 其实施的步骤和方法都基本相同。实施步骤可分为贯标准备、现状调查分析、构建体系、试运行、内部评估和… ??ITSS条款从管理要求、人员、资源、技术和过程五个方面提出了运维成熟度模型各级的要求, 不同成熟度级别的标准条款要求也不相同, 但无论三级还是四级, 其实施的步骤和方法都基本相同。实施步骤可分为贯标准备、现状调查分析、构建体系、试运行、内部评估和体系管理评审、改进六个阶段, 若企业还有评估认证的需求, 还可增加评估申请、接受现场评审并整改等阶段的工作。 ??1 贯标准备 ??建立运行维护服务能力体系是对企业运维服务业务有重大影响的决策。它涉及到组织结构、管理方式、资源配置等方面的变化和优化, 对组织运维业务发展甚至是企业发展都有重大影响。组织在实施标准前应做好充分准备来应对过程中可能出现的问题。这主要包括以下三方面的准备工作。 ??(1) 成立贯标领导小组和工作组 ??在贯标过程中, 会涉及到对原有组织结构、资源配置、管理方法的调整, 在体系构建过程中, 则会涉及到相关运维职能的确定和划分, 这都必须由公司级领导协调和决策。成立贯标领导小组的目的就是为了在贯标过程中对组织结构、资源配置和管理方法等重大事项进行决策。领导小组至少要由主管运维业务的企业级领导担任组长, 各相关部门负责人担任组员, 以便遇到问题及时协商做出决策。除领导小组外, 企业还需要成立一个负责贯标具体工作的工作小组, 工作小组主要负责贯标过程中具体工作的落实, 如企业运维业务发展分析、组织贯标过程培训、组织实施内部评估和管理体系评审、对外联络等工作。工作小组通常由运维业务管理部门和企业管理部门负责人担任组长, 各相关部门与运维业务有关的岗位人员担任组员。工作小组的组长应当在贯标期间专职负责贯标工作。 ??(2) 组织贯标培训 ??在正式开展贯标工作之前, 对标准进行了解和学习是基本条件。至少要组织领导小组和工作小组所有成员参加培训。培训内容要包括标准基本内容、标准条款的具体要求以及实施标准的主要工作等。 ??(3) 制定贯标工作总体计划 ??贯标相对企业的日常工作而言比较复杂, 为保证贯标进度和过程中各项工作有效完成, 企业应当制定贯标工作总体计划。计划应对贯标每一个阶段工作都做出策划, 明确具体工作内容、实施人、责任人、配合人、工作结果及要求等内容。总体计划应经领导小组批准, 所有人员都应按要求的工作内容、时间进度、工作结果保质保量完成各项工作。 ??2 现状调查分析 ??本阶段应对企业的运行维护服务能力的现状进行调查。调查包括以下五方面: ??(1) 现有运行维护项目的数量、收益及比重、顾客满意度、SLA达成情况、存在的主要问题和潜在威胁等。 ??(2) 运行维护业务的发展规划和运维业务在企业中的定位。明确运维业务在企业战略中的地位、未来发展目标以及实现途径, 以此作为运维业务体系搭建和资源配置的基础。 ??(3) 现有运维业务的管理制度和管理方法。搜集企业所有与运维业务相关的制度, 包括直接和间接相关的制度, 如运维业务事件管理制度、运维人员管理制度等。 ??(4) 运维业务组织结构。明确运维业务各项职能、部门、岗位的设置, 特别是相对独立的运维团队、服务台、知识库等。 ??(5) 与运维业务有关职能和活动的绩效指标及考核。建立了哪些职能和活动的绩效指标及其考核方法和制度, 人员绩效是否与人员发展和收益建立了关联关系, 绩效指标是否实现等。 ??工作组应采用对照法针对调查结果进行分析。对照标准条款的要求, 在调查结果中寻求满足要求的证据。找出没有落实的标准条款和虽然有相关制度但不能充分满足的标准条款, 并将差距内容具体化, 作为下一步工作的基础。 ??3 构建体系 ??本阶段是企业贯标重要的阶段, 企业要认真理解标准各条款要求, 根据企业运维业务发展规划和管理的实际情况, 设计出适合于自身的运维能力管理制度和方法。构建体系要以现状调查分析阶段的工作成果为基础, 针对每一项差距, 认真分析标准要求和自身运维服务特点, 结合管理学知识理念, 完善运维业务的组织结构及职能、策划能力建设需求和能力建设计划、编制能力管理所需制度、确定绩效指标及考核方法。本阶段要特别注意不能照搬其他企业的能力管理计划、制度、绩效指标等内容, 不能盲目、不结合企业实际情况照搬照抄。 ??4 体系试运行 ??体系构建完毕后, 要在企业内部开始体系的试运行, 发现体系存在的问题并及时调整改进, 确保体系与标准的符合性、与企业实际运维业务的适宜性以及体系有效性。体系试运行前企业应组织运维业务相关职能人员学习已建立的运维能力体系, 确保相关人员掌握工作方法和要求。试运行期间要求相关人员严格按照制度和文件要求开展工作, 对于存在的问题要记录并反馈到工作组。工作组应针对收到的反馈意见及时进行分析并调整相关制度和文件, 确保体系各项活动不断优化。 ??5 内部评估和体系管理评审 ??在试运行末期, 要组织内部评估和体系管理评审活动。企业要选定实施内部评估的人员, 并进行内部评估相关知识和技能的培训。内部评估和体系管理评审都需要按照相关制度和计划实施, 评估、评审范围要覆盖标准所有条款要求和企业运维业务所有职能。通过评估、评审对已建立体系的有效性、符合性、适宜性进行评价。对发现的问题要以书面形式开出不合格报告并进行改进。 ??6 改进 ??通过体系构建、试运行、内部评估和体系管理评审, 企业应根据已建立的改进机制, 整理上述过程中发现的各类问题, 特别是不符合策划要求的行为、未实现的绩效指标、内审和管理评审中发现的问题等。企业要对所有这些问题进行分析, 确定问题发生的原因以及消除问题原因的必要性和可行性, 并制定出消除问题原因的具体措施。企业应制定改进计划, 包括改进工作内容、方法、实施人、负责人、完成时间、效果验证方法及时间等内容。 ??通过上述六个阶段的工作, 企业可初步建立运维能力体系。
