CMMI认证流程精准

医院ISO9000认证工作在襄阳鞭医院推行，我司作为咨询机构全程参与，深切地感受到ISO9000认证对医疗服务质量的改进，服务业绩的上大有益处的。虽然医院ISO9000认证管理还有一些不同的看法，但事实证明，还是适宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，关键是你是否用心去做。 一、 基本做法 医院首先成立了由院长任组长的贯标认证工作组，制定贯标认证计划书。召开专题办公会议，明确职责分工。召开全院实施ISO9000认证动员大会，发动全体员工人人要为医院贯标认证做出贡献。 整个贯标认证工作分准备、培训、文件梳理、体系文件编写、体系试运行、内审、评审、体系文件修订、认证申请、认证10个阶段进行。我们认为其中关键步骤应是培训、文件梳理、体系文件编写、内审和评审。 (一) 标准培训 ISO9000标准的培训是一个贯穿于质量管理体系建立、实施和保持的全程、全员性课题，通过各种不同形式的培训，并尽量多地采取互动方式，不断加强对标准条款的认识和理解，不明白、有疑义的就讨论，统一思想，达成共识。使医院的全体员工人人都成为ISO9000质量管理体系的明白人，这是实施ISO9001：2000质量认证的理论保证和根本前提。 医院中层以上干部利用每周六下午中层会时间集中学习ISO9000标准，各科主任再将学习的内容向科室员工讲解，连续一个半月。在这期间先对ISO9000：2000、ISO9001：2000原文进行了通读，再将ISO9001：2000标准转化为医院语言逐条解读，让全体员工理解质量管理体系的术语、定义和ISO9001：2000条款的确切含义。继后，每次院长办公会、中层例会 小时先由管理者代表主讲有关质量管理体系的相关内容。 另外，医院还举行了五期专题培训班，分别对要素分工与程序文件编写、科室作业文件编写、内部审核等具体问题进行了培训。 (二) 文件梳理 我们认识到患者的要求，由于存在着医患信息的不对称性，几乎都是隐含的，而这些隐含着的要求多在法律法规、部门规章、医院规定和各项规章制度中作出了表述。所以，将法律法规、部门规章、医院规定和各项规章制度进行详细的识别、确认、归类整理，这是建立医院质量管理体系的 步——识别要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是对医院所有下发的有关质量管理类文件进行梳理和修订，包括医院管理规定和医院基本规章制度，形成了《医院管理通则和基本规章制度》。二是对医院应执行的有关法律法规进行梳理，包括法、条例、部门规章，形成了《医院质量管理体系适用的法律法规汇编》。三是对医院设置的各岗位的职责、权限进行梳理和修订，形成了《医院各岗位描述》。同时要求医院全体员工每人立足自己的工作岗位进行文件梳理，履行什么职责、拥有哪些权限、遵守哪些法律法规、规章制度和规范。 (三) 体系文件编写 医院质量管理体系三个层次文件按照要素分配，本着谁是责任主体谁编写的原则，由自上而下的顺序进行。院长回答了ISO9001：2000第五章全部内容的编写准则和第六章的指导原则；发布并解读了医院的质量方针和目标，阐述自己对医疗服务质量的管理理念，发表了《院长声明》；确定了医院的组织机构，明确了医院各岗位的职责和权限。管理者代表负责编写《质量手册》，组织职能部门编写《程序文件》。科室作业文件由科主任组织编写，科室质控员执笔。文件编写过程中为了行文格式的一致性，我们编辑了《程序文件模板》和《科室作业文件模板》。 整个文件体系经过两次内审和管理评审结束后进行了 次修订，终形成医院质量管理体系第三版 次修订版。 (四) 内审与管理评审 内审和管理评审是医院质量管理体系有效运行的重要标志。只有有效的开展内审和管理评审，才可能做到持续的质量改进。 体系试运行期间，我们8名内审员分四组按照《内审程序》进行了两次内审和一次管理评审，对医院质量管理体系的充分性、适宜性、有效性及其业绩进行了评价，提出了质量管理体系改进方案。 二、 几点体会 (一) 建立医院质量管理体系，首先应思想观念的束缚 我们医院在建立质量管理体系的过程中，思想观念的束缚是普遍存在的。这些观念的束缚从院长到一线员工都有不同程度的显现，特别是贯标认证的早期。这些思想观念的束缚，使我们走了很多弯路，费了很多周折。这些思想观念的束缚不解除，就无法建立起真正意义上的质量管理体系——使医院改进质量，业绩，获得成功。 1、主要表现 员工中主要表现有几论： 一是不适宜论。认为太超前，不适宜于中国人的管理；只适宜工业，不适宜于医院。 二是无用论：好多通过认证的单位，质量也不见得多么好，我们搞认证也无用，只能是劳民伤财。 三是“投机取巧”论：认证，认证不就是为了那个“证”吗？何必那么麻烦！把人家文件抄来，或者“拿几个钱”买一个算了。 院长的思想束缚主要表现在对自己原有管理框架和思路的冲击，院长在长期的管理实践中积累了大量而丰富的经验，形成了自己的一套做法或模式，但贯彻ISO9000质量管理体系标准，或多或少地需要改变这些框架和思路，有时是很痛苦的。 2、原因分析 出现这些观念束缚情况不是我们的思想道德品质的恶劣，而是有历史的和现实的原因。 从历史角度讲，我们的文化底蕴仍然还是一个封建的主题，根本没有经过像西方经济社会那样的动荡洗礼，无论管理者还是被管理者在思想深处都存在着根深蒂固的自给自足自然经济的小农意识和帝王将相的官级理念，工作中既得利益为重和投机取巧行为表现比较突出，职级管理中主要表现为超凡权力的运用，完全依靠对于领导的信仰和追随。也十分注重造就自己的追随族，时髦的话叫“粉丝”，严重者在医院内部制造“死党”，超凡权力过于带有感情色彩并且是非理性的，不是依据规章制度，而是依据神秘的启示。顺我者昌，逆我者亡，秋收算账；随意管理，因人设岗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，时髦的话叫“各人有各人的办法”。这个人治的环境从本质上与ISO9000精神相悖。 从现实角度讲，目前中国的ISO9000质量管理事业有些的确让人大迭眼镜。在2000年我们就探讨ISO9000管理问题，到过哈医大二附院参观学习，大家都知道时到今天的哈医大二附院怎么了。当时要想做ISO9000认证需要几十万元甚至上百万，到如今花五、六万元就可以“卖一个认”，这叫人如何是好！ 3、解决问题 说句实在话，这些涉及社会深层次的问题，要解决并不是朝夕之间就能做到的，但我们不从现在做起也是不正确的。我们要有勇气去探讨，去实践。 (二) “以顾客为关注焦点”是整个质量管理体系的灵魂 1、患者 “以顾客为关注焦点”是ISO9000标准的灵魂，是判定医院质量管理体系是否充分、适宜、有效的一项金标准。我们建立起来的医疗服务实现过程和那些程序和流程是否合适，首先要看是方便了自己，还是满足了患者。这就是我们一直强调的“一切以患者方便不方便，高兴不高兴，满意不满意”为判定标准。 说这些好像令人嗤笑，大家都知道今天我国的医疗机构怎么了？在医疗信息不对称的前提下，在当今的大环境中，以“患者为关注焦点”，用卫生部的话说叫“以病人为中心”，要想做到，这“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。医嘱中的药、手术中的器械、给患者作的心电监护、应用的静脉输液泵等等，有些体现了“以病人为中心”，有些呢？ 2、内部顾客 内部顾客意识的建立也十分重要，事事站在“顾客”的角度考虑问题，利用“换位思考”的方法处理问题，充分了解和理解“顾客”的需求，满足这些需求，让自己的“顾客”满意，这就是质量。 然而在当今的体制和机制下，医院内部复杂的人际关系，搅如乱麻，权力、本位、人脉圈子、帮派体系、长官眼色实在是太复杂了，一件往往很简单的事做起来却很难。

iso45001认证和ISO14001体系有从标准上看很多共同点，能够互相兼容，有效地实现体系的一体化。 一、ISO14001与OHSAS18001体系的共同性 1、两个体系均属于规范化、文件化、系统化的管理体系：ISO14001环境管理体系是国际标准化组织（ISO）在1996年9月发布的认证标准，后经我国有关部门等同转化为我国 标准。OHSAS18001是英国标准协会（BS1）等12个组织在1999年发布的职业管理体系规范。也经我国有关部门转化成相应的认证试行标准。两个标准均为规范化的管理体系，由17个管理要素构成，并对各管理要素提出了明确的要求。这些要求绝大部分也是相似的。由于这二个体系从形式到内容均有非常多的共同性，对实现体系的一体化具有很好的基础。 2、两个体系都遵循相同的管理模式：两个体系都共同遵循策划（P）—实施（D）—检查与纠正（C）—评审改进（A）的管理模式，通过PDCA的循环，实现管理体系和绩效的持续改进。 3、两个体系均强调方针、目标、运行控制与环境因素（或危险源）的一致性。即方针要符合环境影响（或风险）的性质与规模，而所评价出的重要环境因素（或重大风险）均应通过目标、管理方案及运行控制程序进行控制。 4、两个体系的管理要素极为相似：两个体系均包括五个部分、共17个管理要素，从方针到管理评审要素的设置完全相同。虽然个别要素的名称略有差别，但管理功能基本相同。两个体系的17个管理要素的对照见下表。 要素号 ISO14001 iso45001 4.2 环境方针 职业方针 4.3.1 环境因素 危险源辨识、风险评价和风险控制、策划 4.3.2 法律及其他要求 法律及其他要求 4.3.3 目标和指标 目标 4.3.4 环境管理方案 职业管理方案 4.4.1 组织结构和职责 机构和职责 4.4.2 培训、意识和能力 培训、意识与能力 4.4.3 信息交流 协商与交流 4.4.4 环境管理体系文件 文件 4.4.5 文件控制 文件与资料控制 4.4.6 运行控制 运行控制 4.4.7 应急准备和响应 应急准备与响应 4.5.1 监测和测量 绩效测量与监测 4.5.2 不符合、纠正与措施 事故、事件、不符合、纠正与措施 4.5.3 记录 记录及记录管理 4.5.4 环境管理体系审核 审核 4.6 管理评审 管理评审 体系的共同性为实现二个体系的一体化提供了基本条件。 另外从企业实际管理中，环境管理和职业管理也存在着很多共通性，例如：①环境管理和管理的任务相似，即改善环境或绩效以及环境或事故；②环境管理和管理涉及到企业中所有部门和活动并与全体员工有关；③在相当多的企业中，将环境与管理设在同一个部门（例如：环保处），这些均能体现出这二种管理的共通性。 由于上述管理和环境管理的共通性，以致很多企业在建立上述两个体系时，就把建立、推进体系的任务放在了同一个部门；又由于ISO14001和OHSAS18001两个管理体系的共同性，很多企业在建立体系时就把两个体系整合为一个体系（例如：称为环境与管理体系）。建立了一套体系文件，同时实施运行，完全实现了二种体系的一体化。这样就对认证机构提出了ISO14001环境管理体系和OHSAS18001职业管理体系实施一体化审核的要求。 二、体系文件的一体化 OHSAS18001职业管理体系ISO14001环境管理体系的文件体系相同，一般都由手册、程序文件和作业指导书（或操作规程）三级文件所构成。在建立一体化的管理体系时，能否将两个体系的文件融合成一套体系文件，是大家比较关心的问题。在我们审核的企业中，不少均已成功地实现了两个体系文件的整合。取得了成功的经验。现将一体化文件的主要结构和编写时的注意事项分述如下： 1、管理手册 二个体系的管理手册可以编成一本手册（例如称为：环境与管理手册）。实现文件的一体化。只是在每个要素的描述中，要注意覆盖18001和14001两个体系的要求，二个体系的要求有的是相同的，但也有不少不同点，编写时不能忽视。例如： （1）在4.2职业方针中，就有“传达到全体员工，使其每个人都认识到其在职业方面的义务”和“定期进行评审，确保其适宜性”等规定，这在环境方针中是没有的。 （2）在4.3.1中，两个体系的描述有很大区别，应分别写成二个部分以覆盖二个体系的不同要求。例如：对识别范围的要求，对评价结果分级的要求和对控制策划的要求都很难用同一段文字覆盖二个体系的不同要求。 （3）在4.4.1中，增加了对管理者代表的职务级别的规定；并规定：对组织的活动、设施和过程实施管理，操作和验证的人员均要规定作用职责和权限；所有承担管理职责的人员都应实现其对职业绩效持续改进的承诺。 （4）在4.4.3中，OHSAS18001增加了员工（或员工代表）在体系建立和实施中应参与的活动。 另外在4.3.2、4.3.4、4.4.6、4.5.1和4.5.2中，iso45001和ISO14001也有很多不同的要求。所以在编制一本“一体化”的管理手册时，除了要在不同的要素中对两个体系共同的部分进行描述外，还应该体现出两个体系的不同要求。 2、程序文件 （1）对于标准中要求建立程序的多数要素，可以编成一体化的程序。例如：4.3.2、4.4.2、4.4.3、4.4.5、4.4.7、4.5.1、4.5.2、4.5.3和 4.5.4等要素。与手册编写一样，在程序中也要注意覆盖两个体系的所有要求。 （2）对于4.3.1“环境因素识别和评价”与“危险源辨识，风险评价和风险控制策划”应该分别编写二个程序文件，以使其具有较好的可操作性。 （3）对于4.4.6运行控制程序 A) ISO14001环境管理体系中要求，对与所认定的重要环境因素相 关的运行与活动，制定运行控制程序。对一个生产型企业来说， 一般应包括下列运行控制程序。 a. 水污染控制程序 b. 大气污染控制程序 c. 噪声控制程序 d. 固体废弃物管理程序 e. 能源管理程序 f. 原材料管理程序 g. 油品、化学品管理程序 h. 环保设施管理程序 i. 新建、改建、扩建项目环境保护管理程序 j. 供方、承包方管理程序 k. 新产品开发设计管理程序，等。 B) OHSAS18001职业管理体系在4.4.6运行控制中则要求，对所认定的风险有关的、需要采取控制措施的运行与活动，制定运行控制文件。对一个生产型企业而言，大体包括： a. 工艺管理程序； b. 设备与设施管理程序； c. 化学品、油品管理程序； d. 员工管理程序； e. 女工保护管理程序； f. 劳动防护用品管理程序； g. 供方和承包方管理程序； h. 特殊工种管理程序； i. 危险作业管理程序； j. 新、改、扩建工程管理程序； k. 检修维护工作管理程序； l. 电气管理程序； m. 管网管理程序； n. 厂内交通运输管理程序； o. 管理或作业变更管理程序等。 从上述两份典型的运行控制程序目录可以看出：两个体系能共用的程序只有3-4个，其余大多数程序所管理的内容不同。所以对二个体系的运行控制程序而言不要勉强合并。要根据二个体系的要求，编制具有可操作性的控制文件。这对于实现重要环境因素与风险的有效控制是必需的。 3、作业指导书（或操作规程） 作业指导书（或操作规程）是指操作岗位所执行的作业文件。对一个具体的岗位而言，文件应尽量统一， 能实现文件的单一化。对于环境和两方面是如此，甚至包括质量方面的要求都可以变成一份作业指导书，使操作者一目了然。例如：对于一个电子工厂的波峰焊接机操作岗位，在一份作业指导书上可以先写如何启动运行设备，保障波峰焊的质量；又可写明如何避免烫伤等事故；还可写明如何控制含铅烟尘的排放和妥善处理含铅废物等，一个文件覆盖三个体系的管理内容。所以对于第三级文件，完全可以实现整合，即对同一岗位整合成为一份单一的文件。 综上所述，实现二个体系文件的一体化是完全可行的。但要注意既要分别满足二个体系的要求，又要适合实际管理和操作的需要。在这个前提下使文件尽量简化。 三、一体化审核 两个体系的审核也具有很多共同性。例如： 1、采用同样的审核程序 ISO14001环境管理体系审核的审核程序是按照ISO14011《环境审核指南—审核程序—环境管理体系审核》进行的。在OHSAS18001职业管理体系的审核中，同样遵循了类似的程序。并且在审核的策划和准备、审核的实施、纠正措施的跟踪等，都规定了基本相同的要求。两个体系审核采用同样程序，是实现二个体系审核一体化的基础。 这里需要指出的是：根据 环认委发布的环境管理体系认证机构认可基本要求（CACEB：EA-110）的规定：环境管理体系的审核分为二个阶段进行。即： 阶段审核和第二阶段审核。而 职业卫生管理体系认证指导委员会规定的职业管理体系的审核分为：初始审核和正式审核二个阶段。二个体系审核所采用的名称不同。但仔细研究每个阶段的审核任务和审核内容后则不难发现，职业管理体系审核中的初始审核和正式审核，分别与环境管理体系的 阶段审核和第二阶段审核是基本相同的。下面以初始审核为例加以说明。 初始审核的目的为： （1）收集组织职业状况及与体系有关的必要的信息； （2）确定正式审核的可行性及条件； （3）确定审核范围。 初始审核的内容：包括： （1）文件审核； （2）危险源的识别、风险评价及基本控制情况； （3）法律法规的获取和相关法规的符合情况； （4）方针、目标和管理方案的合理性； （5）机构和职责的设置； （6）内审和管理评审的有效性。 以上职业管理体系初始审核的目的和内容与环境管理体系 阶段审核的目的和内容几乎是完全相同的。所以在实施审核时，完全可以实现二个体系审核的一体化。 2、采用同样的审核方法 职业管理体系审核的审核方式和审核方法与环境管理体系也是相同的。均采取以部门审核为主线、结合要素审核的方式；现场审核则同样采用询问交谈，查阅文件和记录，以及现场查证的方法。因此在审核员实施审核时也很容易地将二个体系的审核融合在一起。 3、一体化审核的实施 （1）审核员的配置 实施一体化审核的审核员应同时具备二个体系注册审核员的资格。即同一个审核员既是环境管理体系 注册审核员，又是职业管理体系的 注册审核员。 （2）审核计划的编制 二个体系的一体化审核应该编制同一的审核计划，即同一个审核员在审核每个部门时，同时审核二个体系。 在确定每个部门所需的审核时间时，既要考虑到该部门的环境影响的大小，也要考虑到重大风险的多少。对于审核员任务的分配也要同时考虑到二个体系的需要； （3）现场审核检查表的编制 审核员所准备的现场检查表应覆盖两个体系的要求。在17个要素中虽然大部分要求是相同的，但在审核时也有不少区别。例如：对要素4.3.1环境因素（危险源辨识、风险评价与风险控制策划）审核时，既要审核环境因素的识别评价又要审核危险源的识别评价；又如：在对4.4.6审核时，既要审核有关环境方面的运行控制程序的执行，又要审核职业方面的运行控制的情况，不能有任何偏废。 （4）不符合项的确定 审核员应充分理解ISO14001和OHSAS18001两个体系在各个要素上的要求，要根据两个体系的要求，分别确定不符合项。如果一个事实仅不符合14001（或18001）某条款的要求，则开14001（或18001）的不符合项；如果同一事实既不符合14001的要求又不符合18001的要求，也可以开为一个共用的不符合项。分别注明不符合两个标准的要素号。 （5）审核报告 由于目前我国对于二个管理体系的认证的管理分属于二个认可委员会。所以审核组长在编写体系的审核报告时，应根据二个认可委员会的要求，分别编写环境管理体系审核报告和职业管理体系审核报告。 四、OHSAS18001与ISO14001审核中的区别 由于OHSAS18001与ISO14001体系具有很多共同性，而且审核程序也相同，因此可以实现两个体系的一体系化审核。但在实施一体化审核时也不能忽视两个体系在审核中的区别。 首先我们应该充分重视两个体系各个管理要素要求的区别。虽然两个体系要素的设置是相同的，每个要素的功能也基本相同。但仔细研究后，你会发现，在一部分要素中仍然存在着差别，有的差别甚至还比较大。关于这方面的内容，准备在另外的文章中讨论。 在这里，我们仅讨论在一体化体系审核中有关职业审核方面应注意的问题。 1、要更加重视对现场状况的审核 由于职业管理体系中的重大风险分布面广，可能分布在很多作业场所，所以审核中要更加重视现场的审核，在现场审核中应充分重视以下几方面的状况： （1）各类危险源是否已被辨识出来，是否有遗漏；重大风险的评价结果是否合理； （2）高风险场所的设施是否妥善，例如：防火、防爆、防化学伤害，防机械伤害的设施、设备是否完善；管理程序和作业文件是否健全，检测、报警、消防以及其他应急措施是否处在正常状态； （3）危险作业及其相关的控制是否有效，例如：对高空作业的管理，对动火作业的管理等； （4）作业环境与个人防护是否符合法规或程序文件的要求。 2、要更加重视员工意识和对作业规程掌握程度的审核 造成事故的原因有两类：一是物的不状态，二是人的不行为，所以既使设施、设备方面的不状态被控制了，而人的不行为也常常会造成事故。例如：高空作业时不系带，在有高空坠物的危险场所不戴帽，机动车辆的疲劳驾驶等。所以审核中要更加重视对作业人员的审核，特别是与高风险作业有关的作业人员。 3、职业管理体系的适用范围 ISO14001环境管理体系的范围包括组织的活动、产品和服务；而在OHSAS18001职业管理体系的适用范围中，明确规定“本标准仅适用于职业，而不适用于产品和服务。”所以在审核时要注意：对于企业所生产的产品在使用中的性能，不包括在范围之中。在审核时应该注意这一要求。 OHSAS18001和ISO14001是完全能够实现一体化及一体化审核的。这样做可以为组织节省管理资源和迎审工作量，对认证机构也可以节省审核工作量，降低审核费用，并便于企业实现管理上的一体化。因此，推广两个体系的一体化审核有很重要的意义。